年 月 日

富山県知事 様

令和７年度富山県充電インフラ導入支援事業費補助金確認申請書

富山県充電インフラ導入支援事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり確認申請します。

１ 申請者に関する事項（リースの場合、リース事業者が申請してください。） 所 在 地：〒 名 称： 代表者職・氏名：
２ 申請する補助事業（申請する補助事業に☑してください。） ☐ 高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅等への充電設備設置事業（経路充電） ☐ 商業施設及び宿泊施設等への充電設備設置事業（目的地充電） ☐ マンション、月極駐車場及び事務所・工場等への充電設備設置事業（基礎充電）
３ 補助対象設備の設置に関する事項（予定を含む。） メーカー名： 充電設備の種別： 型 式： ※(1)～(3)は一般社団法人次世代自動車振興センターが経産省の補助を受けて執行する「クリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金」（以下「国補助金」という。）におけるものを記入してください。 設置台数： 台 設置場所 所在地：〒 名 称： 設置工事開始予定期日： 年 月 日 設置工事完了予定期日： 年 月 日

４ 申請予定額 ※県補助金に申請できるのは購入費のみです。設置工事費は申請できません。 購入予定価格（税抜） （見積書等の内訳に記載の額） 円 国補助金の交付決定額 （国の交付決定通知書に記載の 充電設備費の額） 円 ②に1/2を乗じた額 （千円未満切り捨て） 円 申請予定額 （③と同じ金額を記載） 円
５ 他の補助金・助成金等に関する事項（確認後☑してください。） ☐ 国補助金を除き、国又は富山県の他の同種の補助金の交付を重複して 受けていません。
６ リース契約先（使用・賃借者）に関する事項（リースの場合に記入） 所 在 地：〒 名 称： 代表者職・氏名：
７ 実績報告の連絡先に関する事項 所 属 名： 担当者職・氏名： 電 話 番 号： メールアドレス：

（添付書類）※Ａ４サイズで添付してください。

・国補助金の交付決定通知書（写し）

・国補助金の交付申請書類一式（写し）

・導入施設の概要（施設の概要が確認できる書類、地図、写真等）