様式

各様式については、下記のとおりです。

認定特定行為業務従事者認定申請関係

• 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（様式5-2）
• 社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（様式5-3）
• 住民票の写し（直近3ヶ月以内のもの）…コピー不可
• 喀痰吸引等に関する研修修了証明書及び修了した研修内容や研修時間を示す資料

変更届

氏名や住所に変更があった場合、変更届の提出が必要です

提出書類

• 認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（様式7）
• 認定特定行為業務従事者認定証（写し）
• 変更内容がわかる書類（住民票の写し等）

再交付申請

認定特定行為業務従事者認定証を汚損や紛失した場合、再交付申請が必要です

提出書類

• 認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（様式8）

登録特定行為事業者の登録申請関係

• 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書（様式1-1）
• 定款又は寄付行為及び登記事項証明書（法人の場合）
• 住民票の写し（直近3ヶ月以内のもの、個人の場合）
• 従事者の介護福祉士登録証、認定特定行為業務従事者認定証の写し
• 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（様式1-2）
• 社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書（様式1-3）
• 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類（様式1-4）
• 社会福祉士及び介護福祉士法第48条の5第1項各号の要件の適合を証する関係書類

登録更新申請

事業者として実施する喀痰吸引等の行為を追加する場合、登録更新申請書の提出が必要です

提出書類

• 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録更新申請書（様式3-1）
• 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（様式1-2）
• 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類（様式1-4）
• 認定特定行為業務従事者認定証（写し）等

変更登録届

登録を受けた内容を変更する場合、変更登録の届け出が必要です

提出書類

• 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）変更登録届出書（様式3-2）
• 変更の内容が分かる書類

経過的措置者の認定申請関係

• 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（様式17-1）
• 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類（本人誓約書）（様式17-2）
• 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類（第三者証明書）（様式17-3）
• 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類（実施状況確認書）（様式17-4）
• 社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（様式5-3）
• 住民票の写し（直近3ヶ月以内のもの）
• 喀痰吸引等に関する研修修了証明書及び修了した研修内容や研修時間を示す資料

関連ファイル

• （様式1-1）登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書（ワード：58KB）
• （様式1-2）介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（エクセル：33KB）
• （様式1-3）社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：50KB）
• （様式1-4）登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類（ワード：65KB）
• （様式3-1）登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録更新申請書（ワード：55KB）
• （様式3-2）登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）変更登録届出書（ワード：61KB）
• （様式5-2）認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（ワード：65KB）
• （様式5-3）社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：54KB）
• （様式7）認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（ワード：53KB）
• （様式8）認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（ワード：42KB）
• （様式17-1）認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（ワード：63KB）
• （様式17-2）認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類（本人誓約書）（ワード：72KB）
• （様式17-3）認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類（第三者証明書）（ワード：60KB）
• （様式17-4）認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類（実施状況確認書）（ワード：51KB）
• （参考様式1）医師の指示書（ワード：62KB）
• （参考様式2）実施計画書（ワード：58KB）
• （参考様式3）実施記録（ワード：34KB）
• （参考様式4）実施状況報告書（ワード：58KB）
• （参考様式5）同意書（ワード：37KB）