保険給付

保険給付

国保に加入すると、療養の給付・療養費の支給・高額療養費の支給・出産育児一時金の支給・葬祭費の支給などが受けられます。
しかし、正常な分娩・歯並びの矯正・美容整形などは給付の対象とはなりません。また、犯罪や自殺などの故意の行為による病気やけが・けんか、泥酔などによる病気やけがについては、給付が制限されます。

1　療養の給付（現物給付）

次のような場合は、3割の一部負担（70歳以上一般の方は、70歳となる誕生日の翌月から2割※、義務教育就学前までは2割）で必要な治療が受けられます。
なお、入院時の食事に要する費用については、標準負担額分を除いた給付が受けられます。

※平成26年4月1日までに70歳以上に達した方は1割。

• ア　保険医療機関の診察
• イ　病気やケガの治療
• ウ　治療に必要な薬や注射などの処置
• エ　入院及び看護の費用
• オ　在宅医療（かかりつけの医師による訪問診療）

2　療養費

次のような場合は、医療費を全額支払ったあとで、一部負担金を除いた分の払い戻しが療養費として支給されます。

• ア　緊急のときや、やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき
• イ　輸血の際の生血代
• ウ　あんま、マッサージ、はり、きゅうの施術を受けたとき
  （医師の同意により、治療上必要であると認められるものに限る）
• エ　骨折やねんざで接骨院で治療を受けたとき
• オ　コルセット等の補装具代金
• カ　海外旅行中に治療を受けたとき

3　高額療養費の支給

同じ月に同じ病院・診療所に対して、自己負担限度額を超える一部負担金を支払ったときは、被保険者の請求によりその限度額を超える額があとから高額療養費として支給されます。
※高額療養費については、事前に保険者へ申請することで、窓口での支払いを負担の上限額までに抑えることができます。

• 多数該当
  過去12ヶ月以内に同じ国保世帯で高額療養費の支給を3ヶ月以上受けたとき、4ヶ月目からは自己負担限度額が引き下げられます。

70歳未満の被保険者の場合（入院・外来）

所得区分　※1	月単位の上限額	多数該当
年間所得901万円超	252,600円＋（医療費-842,000円）×1%	140,100円
年間所得600万円超 901万円以下	167,400円＋（医療費-558,000円）×1%	93,000円
年間所得210万円超 600万円以下	80,100円＋（医療費-267,000円）×1%	44,400円
年間所得210万円以下	57,600円	44,400円
住民税非課税者	35,400円	24,600円

※1　年間所得とは、前年の総所得及び山林所得並びに株式・長期（短期）譲渡所得等の合計額から基礎控除（33万円）を控除した額（ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。）です。（いわゆる「旧ただし書き所得」）

＜世帯合算＞
世帯単位での自己負担限度額を算定の上、限度額を超える分が償還払いされます。70歳未満の被保険者については、窓口負担が21,000円以上の場合、世帯で合算することができます。

70歳以上の被保険者の場合（入院・外来）

所得区分	月単位の上限額	多数該当
現役並み所得者 （課税所得690万円以上）	252,600円＋（医療費-842,000円）×1%	140,100円
現役並み所得者 （課税所得380万円以上）	167,400円＋（医療費-558,000円）×1%	93,000円
現役並み所得者 （課税所得145万円以上）	80,100円＋（医療費-267,000円）×1%	44,400円
一般 （課税所得145万円未満）　※1	57,600円 ＜外来：18,000円 年間上限14万4,000円＞	44,400円
住民税非課税者	24,600円＜外来：8,000円＞	-
住民税非課税者 （所得が一定以下）	15,000円＜外来：8,000円＞	-

※1　収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合及び旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合を含む。

＜世帯合算＞
世帯単位での自己負担限度額を算定の上、限度額を超える分が償還払いされます。70歳以上の被保険者については、窓口負担のすべてを世帯で合算することができます。

• 血友病の方、及び人工透析を受けている慢性腎不全の方等の場合

「特定疾病療養受療証」を提示すれば、1つの病院での1ヶ月の自己負担は1万円までとなります（人工透析を要する上位所得者は2万円まで）。該当する方は、その事実を証明する書類（医師の意見書など）や保険証などの届出が必要です。

4　出産育児一時金・葬祭費の支給

国保に加入している人が出産したときは、出産育児一時金の支給が受けられます。
また、国保に加入している人が死亡したときに、その葬祭を行った方は、葬祭費の支給を受けられます。

5　高額介護合算療養費制度

医療保険と介護保険の自己負担額の合計額が8月から7月の1年間（12ヶ月間）で一定の金額（限度額）を超えた場合に、申請により限度額を超えた額が後日払い戻されます。
限度額は所得に応じて下記のとおり異なります。

 

高額介護合算療養費制度の限度額（70歳未満）

所得区分　※1	限度額
年間所得901万円超	212万円
年間所得600万円超901万円以下	141万円
年間所得210万円超600万円以下	67万円
年間所得210万円以下	60万円
住民税非課税者	34万円

※1　年間所得とは、前年の総所得及び山林所得並びに株式・長期（短期）譲渡所得等の合計額から基礎控除（33万円）を控除した額（ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。）です。（いわゆる「旧ただし書き所得」）

高額介護合算療養費制度の限度額（70～74歳）

所得区分	限度額
現役並み所得者（課税所得690万円以上）	212万円
現役並み所得者（課税所得380万円以上）	141万円
現役並み所得者（課税所得145万円以上）	67万円
一般（課税所得145万円未満）　※1	56万円
住民税非課税者	31万円
住民税非課税者（所得が一定以下）	19万円

※1　収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合及び旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合を含む。

6　給付の制限等

国保に加入していても、次のような場合の医療費は、支給の対象にならなかったり、制限されるものがあります。

給付の対象とならないもの

• ア　正常な妊娠、分娩
• イ　歯並びの矯正
• ウ　美容整形
• エ　健康診断（人間ドックも含む）
• オ　予防接種
• カ　仕事中のケガ（労災保険が適用されます）
• キ　継続療養（以前勤めていた職場の保険が使えるとき）

給付が制限されるもの

• ア　犯罪や自殺など故意の行為による病気やケガ
• イ　ケンカ、泥酔などによる病気やケガ
• ウ　医師の指示に従わなかったとき