初期妊娠リスク自己評価表(A)

（妊娠が分かった時に確かめましょう）

1）あなたがお産をするときの年齢は、何歳ですか？

• 16-34歳 （0点）
• 35-39歳 （1点）
• 15歳以下 （1点）
• 40歳以上 （5点）

2）これまでにお産をしたことがありますか？

• はい （0点）
• いいえ初めての出産です （1点）

3）身長は150cm以上ですか？

• はい （0点）
• いいえ150cm未満です （1点）

4）妊娠前の体重は何kgですか？

• 65kg未満 （0点）
• 65-79kg （1点）
• 80-99kg （2点）
• 100kg以上 （5点）

5）タバコを1日20本以上吸いますか？

• いいえ （0点）
• はい （1点）

6）毎日お酒を飲みますか？

• いいえ （0点）
• はい （1点）

7）向精神薬を使用していますか？

• いいえ （0点）
• はい （1点）

8）これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください

• 高血圧はあるが薬は服用していない （1点）
• 先天性股関節脱臼 （1点）
• 子宮がん検診での異常(クラスIIIb以上)があるといわれた （1点）
• 肝炎 （1点）
• 心臓病があるが激しい運動をしなければ問題ない （1点）
• 甲状腺疾患があるが症状はない （1点）
• 糖尿病があるが薬は服用も注射もしていない （1点）
• 風疹の抗体がない （1点）

9）これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください

• 甲状腺疾患があり管理不良 （2点）
• SLE （2点）
• 慢性腎炎 （2点）
• 精神神経疾患 （2点）
• 気管支喘息 （2点）
• 血液疾患 （2点）
• てんかん （2点）
• Rh陰性 （2点）

10）これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください

• 高血圧で薬を服用している （5点）
• 心臓病があり少しの運動でも苦しい （5点）
• 糖尿病でインスリンを注射している （5点）
• 抗リン脂質抗体症候群といわれた （5点）
• HIV陽性 （5点）

11）これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください

• 子宮筋腫 （1点）
• 子宮膣部の円錐切除術後 （1点）
• 前回妊娠時に妊娠高血圧症候群軽症(血圧が140/90以上160/110未満) （1点）
• 前回妊娠時に産後出血多量(500ml以上) （1点）
• 前回妊娠時に巨大児(4000g以上) （1点）

12）これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください

• 巨大子宮筋腫 （2点）
• 子宮手術後 （2点）
• 2回以上の自然流産 （2点）
• 帝王切開 （2点）
• 早産 （2点）
• 死産 （2点）
• 新生児死亡 （2点）
• 児の大きな奇形 （2点）
• 2500g未満の児の出産 （2点）

13）これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください

• 前回妊娠に妊娠高血圧症候群重症(血圧が160/110以上) （5点）
• 常位胎盤早期剥離 （5点）

14）今回不妊治療は受けましたか？

• いいえ （0点）
• 排卵誘発剤の注射 （1点）
• 体外受精 （2点）

15）今回の妊娠は

• 下記の項目には当てはまらない （0点）
• 予定日不明妊娠 （1点）
• 減数手術を受けた （1点）
• 長期不妊治療後の妊娠 （2点）

16）今回の妊婦健診について

• 妊娠初期に受診 （0点）
• 28週以降の初診 （1点）
• 分娩時が初診 （2点）

17）赤ちゃんに染色体異常があるといわれていますか？

• 言われていない （0点）
• 疑いがある （1点）
• 異常が確定している （2点）

18）妊娠初期検査で下記の異常があるといわれていますか？

• 言われていない （0点）
• B型肝炎陽性 （1点）
• 性感染症(梅毒,淋病,外陰ヘルペス,クラミジア)の治療中 （2点）

＜1～11の点数を合計してみてください＞
0～1点：現在のところ、大きな問題はなく心配はいりません
2～3点：ハイリスク妊娠に対応可能な病院と密接に連携している施設での妊婦健診、分娩を考慮してください。
4点以上：ハイリスク妊娠に対応可能な病院での妊婦健診、分娩を考慮してください

医学的に不明な点や、適切な医療機関の情報等については、主治医にお尋ねください。