2 新規申請について

新規に申請を希望される方は、以下の書類を住所地を管轄する厚生センター又は富山市保健所に提出してください。年齢区分及び所得区分に応じて提出書類が異なりますので、ご注意ください。

申請受理後、審査を行い「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証」を交付します。参加者証の発行には申請から1～2か月程度かかります。

1　全員に提出していただくもの

（1）参加者証交付申請書

　 　 関連ファイル「（様式第1号）参加者証交付申請書」をダウンロードしてください。

　申請窓口にもあります。

（2）臨床調査個人票及び同意書

　指定医療機関で作成します。

　※指定医療機関は「9 指定医療機関一覧・各種届」のページをご確認ください。

（3）医療記録票

　指定医療機関で作成します。

（4）同意書

　保険者に所得区分に関する照会を行うための同意書です。＊関連ファイルよりダウンロード可

2　年齢・所得区分に応じて提出していただくもの

　※所得区分は限度額認定証等の適用区分をご確認ください。

　70歳未満の方【所得区分が「エ」又は「オ」の方】

　・医療保険の資格情報が確認できる資料　＊下記1.～4.のいずれか

　1.健康保険証の写し　2.資格情報のお知らせの写し　3.マイナポータル資格情報の画面を印刷したもの

　4.資格確認書の写し

　・限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の写し等所得区分が把握できる資料

　・本人の住民票の写し（抄本）

 

　70歳以上75歳未満の方【所得区分が「一般」の方】

　・医療保険の資格情報が確認できる資料　＊下記1.～4.のいずれか

　1.健康保険証の写し　2.資格情報のお知らせの写し　3.マイナポータル資格情報の画面を印刷したもの

　4.資格確認書の写し

　・世帯全員の住民票の写し

　・世帯全員（※）の住民税課税・非課税証明書

　※同一医療保険加入者

 

　70歳以上75歳未満の方【所得区分が「低所得1.」又は「低所得2.」の方】

　・医療保険の資格情報が確認できる資料　＊下記1.～4.のいずれか

　1.健康保険証の写し　2.資格情報のお知らせの写し　3.マイナポータル資格情報の画面を印刷したもの

　4.資格確認書の写し

　・限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の写し等所得区分が把握できる資料

　・本人の住民票の写し

 

　75歳以上の方【所得区分が「一般」の方】

　・医療保険の資格情報が確認できる資料　＊下記1.～4.のいずれか

　1.健康保険証の写し　2.資格情報のお知らせの写し　3.マイナポータル資格情報の画面を印刷したもの

　4.資格確認書の写し

　・世帯全員の住民票の写し

　・世帯全員（※）の住民税課税・非課税証明書

　※同一医療保険加入者

 

　75歳以上の方【所得区分が「低所得1.」又は「低所得2.」の方】

　・医療保険の資格情報が確認できる資料　＊下記1.～4.のいずれか

　1.健康保険証の写し　2.資格情報のお知らせの写し　3.マイナポータル資格情報の画面を印刷したもの

　4.資格確認書の写し

　・限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の写し等所得区分が把握できる資料

　・本人の住民票の写し

3　該当者のみ提出していただくもの

　肝炎治療受給者については肝炎治療月額管理票の写し

4　参加者証の有効期間について

　原則として申請した日の属する月の初日から、1年以内です。 1年ごとに更新の申請が必要です。

関連ファイル

• 様式第1号（参加者証交付申請書）（ワード：30KB）
• 様式第2号（臨床調査個人票及び同意書）（エクセル：40KB）
• 様式第6号の1医療記録票（指定医療機関）（エクセル：35KB）

• 様式第6号の2医療記録票（指定医療機関以外）（ワード：25KB）
• 保険者照会のための同意書（ワード：20KB）

関連リンク

• 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について