3.手続方法

この制度を受けようとする方は、主治医と相談のうえ、以下の書類をそろえ、住所地を管轄する厚生センター・支所、富山市保健所・各保健福祉センターへ提出してください。各種申請書、特定疾患個人票等は関連ファイルよりダウンロード、または、厚生センター・支所、富山市保健所・各保健福祉センターの窓口で入手してください。
申請受理後、審査会で審査を行い、対象患者であると決定したときは、特定疾患医療受給者証を交付します。
なお、受給者証の有効期間開始日は厚生センター・支所、富山市保健所・各保健福祉センターでの受付日からとなります。

厚生労働省が指定する特定疾患（5疾患）の場合（国制度）

スモン及びプリオン病（ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。）のみ新規申請を受け付けております。

• ア.特定疾患医療受給者証交付申請書
• イ.各疾患指定の臨床調査個人票（診断書）
• ウ.住民票等、住所が証明できる書類の写し
• エ.被保険者証の写し
• オ.保険者からの情報提供にかかる同意書
• カ.保険者からの情報提供のために必要な書類
  • 住民税非課税（課税）証明書など

県が指定する疾患（9疾患）の場合（県単独制度）

• ア.特定疾患医療受給者証交付申請書
• イ.特定疾患個人票
• ウ.現住所を確認できる書類（住民票、免許証の写し等）

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業の場合

• ア.先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書
• イ.先天性血液凝固因子障害医療診断書
• ウ.住民票の写し等、住所が確認できる書類
• エ.特定疾病療養受療証

問い合わせ先

名称	所在地	電話番号	管轄
新川厚生センター	黒部市堀切新343	0765-52-2647	黒部市、朝日町、入善町
新川厚生センター魚津支所	魚津市本江1397	0765-24-0359	魚津市
中部厚生センター	上市町横法音寺40	076-472-0637	滑川市、舟橋村、上市町、立山町
高岡厚生センター	高岡市赤祖父211	0766-26-8414	高岡市
高岡厚生センター射水支所	射水市戸破1875-1	0766-56-2666	射水市
高岡厚生センター氷見支所	氷見市幸町34-9	0766-74-1780	氷見市
砺波厚生センター	南砺市高儀147	0763-22-3512	砺波市、南砺市
砺波厚生センター小矢部支所	小矢部市綾子5532	0766-67-1070	小矢部市
富山市保健所	富山市蜷川459-1	076-428-1152	富山市

関連ファイル

• 国制度＿申請書（エクセル：35KB）
• 国制度＿保険者からの情報提供にかかる同意書（PDF：158KB）
• 国制度＿変更届（PDF：114KB）
• 国制度＿再交付申請（PDF：68KB）
• 県単独制度＿申請書（エクセル：22KB）
• 県単独制度＿特定疾患個人票（PDF：627KB）
• 県単独制度＿変更届（ワード：18KB）
• 県単独制度＿再交付申請（PDF：65KB）
• 県単独制度＿治療研究費申請書（PDF：168KB）
• 先天性血液凝固因子障害等＿申請書（PDF：65KB）
• 先天性血液凝固因子障害等＿診断書（PDF：80KB）
• 先天性血液凝固因子障害等＿変更届（PDF：88KB）
• 先天性血液凝固因子障害等＿再交付申請（PDF：69KB）

関連リンク

• 国制度認定基準・臨床調査個人票（外部サイトへリンク）