4 各種様式一覧

下記の一覧を確認のうえ、必要な様式を「関連ファイル」よりダウンロードしてご利用ください。診断書は発行日より3ヶ月以内のものを提出してください。
また、下記に示す申請書・診断書以外にも申請時に必要な添付書類（住民票等）があります。詳しくは「インターフェロン治療に対する医療費助成」「インターフェロンフリー治療に対する医療費助成」「核酸アナログ製剤治療に対する医療費助成」のページをご覧ください。

申請書・診断書様式一覧

関連ファイル

• 様式第3号（ワード：29KB）（肝炎治療受給者証交付申請書）
• 肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書等

　様式第4号（エクセル：31KB）（インターフェロン治療-新規）

　様式第4号の2（エクセル：36KB）（インターフェロン治療-2回目）

　様式第4号の3（エクセル：22KB）（インターフェロン治療-3回目）

　様式第4号の4（エクセル：31KB）（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療-新規）

　様式第4号の5（エクセル：40KB）（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療-再治療）

　様式第4号の6（エクセル：25KB）（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療-新規）

　様式第4号の7（エクセル：25KB）（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療-再治療）

　様式第4号の8（エクセル：31KB）（核酸アナログ製剤治療-新規）

　様式第4号の9（エクセル：35KB）（核酸アナログ製剤治療-更新）　

　様式第4号の10（エクセル：16KB）（インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書）　

　様式第7号（エクセル：50KB）（インターフェロン治療有効期間延長申請書）　

　様式第7号の2（エクセル：38KB）（インターフェロン治療有効期間延長申請書（副作用等延長用））　

• その他

　様式第8号の2（ワード：33KB）（市町村民税額合算対象除外希望申請書）※該当者のみ　

関連リンク

• インターフェロン治療に対する医療費助成
• インターフェロンフリー治療に対する医療費助成
• 核酸アナログ製剤治療に対する医療費助成