診断基準・軽症者特例申請について

診断基準について

難病の患者に対する医療等に関する法律第5条第1項に規定する指定難病の診断に関する客観的な指標による一定の基準及び法第7条第1項第1号の規定に基づき厚生労働大臣が定める病状の程度は、以下リンクのとおりです。

指定難病にかかる診断基準（外部サイトへリンク）
なお、診断の結果、重症度を満たさず不認定となる方については、軽症者特例の申請により、医療費助成の対象となる場合があります。軽症者特例の申請については以下をご確認ください。

軽症者特例について（症状の程度が特定医療費の対象となる重症度分類を満たさない方へ）

難病の患者に対する医療等に関する法律では、診断基準は満たしているが症状の程度が特定医療費の対象外となる場合であっても、「軽症高額該当基準（以下、軽症者特例）」を満たすことを示す申請書類を提出した場合には、医療費助成の対象となる場合があります。該当基準及び申請書類等は次のとおりです。

1.該当要件

月ごとの指定難病に係る医療費総額（以下「医療費」という。）が33,330円を超えた月数が、軽症者特例の申請をする月以前の12か月の間に、3か月以上あること。

≪例≫令和6年4月に申請する場合：令和5年5月～令和6年4月までの医療費総額が上記要件を満たす

【留意点】

・医療費は、指定難病とその指定難病に付随して発生する傷病（※）に関するもの。

（※）指定難病に付随する傷病については、主治医等に確認してください。

2.申請書類

（1）医療費の確認ができる書類（①～③のいずれか一つ、または組み合わせ）

①【別紙1】指定難病に係る医療費総額証明書（関連ファイルからダウンロード可）

・医療機関（病院、薬局等）ごとに作成してもらう必要があります。

・医療機関によっては文書料が発生する場合があります。

②【別紙2】医療費申告書（関連ファイルからダウンロード可）

・医療費の金額を申請者ご自身で月ごとに記載してください。

・複数枚に渡っても構いません。

・指定難病の医療費であることがわかる領収書と診療明細書の添付が必要です。

③【自己負担上限額管理票】の写し（過去に受給期間がある場合のみ）

・医療費総額や医療機関名が、もれなく記載されていることが必要です。

※原則、①又は③での提出をお勧めします。

（2）新規申請に必要な書類（以下のリンク先を参照ください）

新規に申請される方へ

※重症度不認定となった方は、「通知書」を受け取ってから1年以内であれば、以下の書類を提出することで、「（2）新規申請に必要な書類」のうち、「臨床調査個人票」の提出が不要となります。

・「通知書」：不認定（重症度分類を満たさないため）の審査結果をお伝えした通知文の写し

3.申請窓口

住所地が富山市内の方：富山市保健所保健予防課又は各保健福祉センター

住所地が富山市外の方：住所地を所管する各厚生センター及び厚生センター支所

受付時間：月曜日から金曜日の8時30分～17時15分（但し土日祝日、12月29日から1月3を日を除く）

4.注意事項

・必要書類に不備がある場合は、受付できません。ご注意ください。

・重症度基準を満たさない方で、新規申請と同時に「軽症者特例」を満たすことを示す申請書類を提出した場合は、軽症者特例の基準を満たした日の翌日（※）から軽症者特例により医療費助成を受けられます。

（※）原則として申請日から1か月以内で遡り可能

・新規申請と同時に「軽症者特例」を満たすことを示す申請書類の提出がなく、重症度基準を満たさない場合は、重症度不認定となり医療費助成を受けることができません。重症度不認定となった後、「軽症者特例」を満たすことを示す申請書類を用意し、再申請することは可能ですが、再申請からの認定となるため、再申請後に決定された医療費助成開始日以前の医療費については公費負担の対象とはなりません。

5.その他

・「軽症者特例」の申請後審査を行いますので、認定になった場合は受給者証がお手元に届くまで申請日から2か月程度かかります。

・認定されない場合には、書面でお知らせします。